Оценка рисков тромботических осложнений в настоящее время повсеместно внедрена в рутинную практику врача акушера-гинеколога. При первой явке в период беременности (либо по возможности еще на прегравидарном этапе) для каждой пациентки должна быть заполнена шкала оценки риска тромбоза.
При высоком и очень высоком риске назначается антикоагулянтная профилактика. При этом тромбоз в анамнезе является наиболее очевидным и весомым фактором риска, при наличии которого антикоагулянты должны быть назначены на весь срок гестации и послеродовый период. В нашем клиническом примере женщина с тромбоэмболией в анамнезе благополучно выносила беременность с имплантированным кава-фильтром, несмотря на запоздалое назначение антикоагулянтов ввиду позднего направления на консультацию к гемостазиологу.
Пациентка С., 32 года, впервые обратилась на прием в 2021 году на сроке беременности 13 недель.
Из анамнеза: в 2013 году, на 33 неделе первой самопроизвольной благополучно протекавшей беременности, было выполнено экстренное кесарево сечение в связи с развившейся тромбоэмболией легочной артерии. Никаких провоцирующих факторов (авиаперелет, обезвоживание, хирургические вмешательства и т.п.) не отмечала. Ребенок массой 2040 граммов благополучно прошел реабилитацию и в настоящее время развивается по возрасту. Пациентке после эпизода в 2013 году был установлен кава-фильтр. В течение 3 лет принимала варфарин, затем еще 1 год – ривароксабан, после чего все антикоагулянты были отменены (согласно клиническим рекомендациям, на фоне установленного кава-фильтра допускается отмена антитромботических препаратов, неопределенно долгий прием не требуется).
В настоящее время у женщины вторая самопроизвольная беременность, срок 13 недель, протекает без осложнений. Однако антикоагулянтная профилактика при наступлении беременности назначена не была.
Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, состояние после оперативной коррекции в 2017 году.
Рост – 171 см, масса тела – 78 кг, ИМТ – 26,7 кг/м2.
Семейный анамнез существенно не отягощен: инсульт у бабушки в 64 года.
Было проведено обследование для исключения тромбофилии в следующем объеме:
Парус-тест – 0,78 от 2014 года (норма);
волчаночный антикоагулянт отрицательный от 2014 года, антитела к кардиолипину слабоположительные, антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину отрицательные от 2014 года;
антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину отрицательные от 03.11.2021 года;
антитромбин – 77%, протеин С – 100%, протеин S – 69% от 2014 года. Повторно антитромбин – 87% от 03.11.2021 года (норма).
гомоцистеин – 8,33 от 2014 года, повторно – 7,31 от 03.11.2021 года (норма).
гетерозигота – F13 (мутации F2 и F5 не обнаружены).
Установлен предварительный диагноз: беременность 13 недель. ТЭЛА в анамнезе (2013 г.), кава-фильтр. Избыточная масса тела. Варикозная болезнь нижних конечностей, состояние после оперативного лечения (2017 г.).
Были даны рекомендации: незамедлительно начать прием эноксапарина в дозе 0,4 мл в сутки. На 2–3 день приема препарата выполнить анализ крови на анти-Ха-активность через 3–4 часа после введения эноксапарина
Получен следующий результат: анти-Ха-активность = 0,1 ед. (недостаточная эффективность разовой дозы).
Рекомендовано увеличить дозу до 0,6 мл в сутки, однако ввиду невозможности приобретения препарата в необходимой дозе было принято решение назначить постоянный прием эноксапарина в дозе 0,4 мл 2 раза в сутки.
Беременность протекала без осложнений. Прибавка массы тела составила 22 кг (перед родами масса тела пациентки – 90 кг).
Эноксапарин был отменен за 24 часа до планового кесарева сечения на доношенном сроке. Рождена здоровая девочка, масса тела – 3670 граммов, рост – 52 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. В послеродовом периоде пациентка получала эноксапарин в течение 60 дней ввиду очень высокого риска тромботических осложнений (продленная тромбопрофилактика). Осложнений в послеродовом периоде не было. После 60 суток антикоагулянты были отменены.
Заключение: в клинической практике общепринятым стандартом считается необходимость посещения беременной пациенткой врача-гематолога (гемостазиолога) для получения рекомендаций по назначению антикоагулянтов. Однако клинические рекомендации по профилактике тромботических осложнений ориентированы в первую очередь именно на использование их врачами акушерами-гинекологами. Очевидно, что в ситуации, когда на первичный прием обращается беременная с тромбоэмболией в анамнезе, антикоагулянты в профилактических дозах должны быть назначены ей незамедлительно на первой же явке с последующим направлением к врачу-гемостазиологу. Промедление, связанное с организационными сложностями (например, ожиданием очередности для записи к специалисту), может стать причиной рецидива тромбоза и неблагоприятного исхода для матери и плода.
Оптимальной же тактикой считаем направление к врачу-гемостазиологу сразу после эпизода тромбоза, с тем чтобы пациентка была ориентирована на обязательное посещение гемостазиолога на этапе планирования новой беременности. В таком случае антитромботическая профилактика будет начата пациенткой самостоятельно сразу при наступлении беременности, возможно, еще даже до постановки на диспансерный учет.
О Нова Клиник:
Нова Клиник — сеть специализированных центров репродукции и генетики человека в Москве, где проводится полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на преодоление бесплодия.
Нова Клиник успешно осуществляет свою деятельность в области экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний, а также ведения беременности.
Использование самого современного оборудования и материалов, применение наиболее эффективных методов выявления и терапии нарушений в репродуктивной сфере, а также персонифицированный подход гарантируют высокое качество оказываемых услуг. Более подробная информация: nova-clinic.ru
Контакты для СМИ:
Светлана Мясникова, PR-менеджер Нова Клиник
Тел.:+7 (906) 046-17-43, E-mail: s.myasnikova@nova-clinic.ru