Наличие тромбофилии значительно повышает риски невынашивания беременности, акушерских и тромботических осложнений. Сочетание наследственной (носительство мутации Лейден) и приобретенной (циркуляция антифосфолипидных антител) форм тромбофилии может стать серьезным препятствием на пути к реализации репродуктивной функции. Однако в демонстрируемом клиническом примере своевременное назначение антитромботической профилактики позволило достичь относительно благополучного течения и благоприятного исхода беременности.
Пациентка В., возраст 32 года, обратилась на прием в 2020 году на этапе планирования программы ЭКО.
Из анамнеза: в первом браке беременность не наступала в течение 5 лет. Во втором браке (супругу 39 лет, здоров, есть дети) в 2014 году самостоятельно наступившая первая беременность остановилась в развитии на сроке 8 недель. Цитогенетическое исследование абортуса не проводилось. В дальнейшем беременность не наступала более года, в связи с чем пациентка начала обследование и лечение с диагнозом «вторичное бесплодие». Был подтвержден эндокринный фактор бесплодия (ановуляция).
В 2018 году проведено 3 цикла стимуляции овуляции, беременность не наступила.
В 2019 году проведена программа ЭКО, получено 2 ооцита, на 5 сутки перенесено 2 эмбриона (2СС, 2В), беременность не наступила. В периимплантационном периоде был назначен низкомолекулярный гепарин эноксапарин в профилактической дозе, отменен при получении отрицательного результата анализа крови на ХГЧ.
Сопутствующие заболевания: узел щитовидной железы без нарушения функции. Индекс массы тела нормальный. Артериальное давление без повышений.
Семейный анамнез существенно не отягощен: у деда инсульт в возрасте старше 80 лет, у матери 1 выкидыш на раннем сроке и 2 нормальных родов.
На первичном приеме были предоставлены следующие результаты обследований:
Установлен предварительный диагноз: отягощенный акушерский анамнез (замершая беременность, неудача имплантации в протоколе ЭКО). Генетическая тромбофилия (гетерозиготное носительство мутации Лейден). Узловой зоб, эутиреоз.
Было проведено дополнительное обследование для исключения иных форм тромбофилии, получены результаты:
Были даны рекомендации: в предстоящем протоколе ЭКО ввиду высокого риска тромботических осложнений назначен эноксапарин натрия с первого дня стимуляции суперовуляции в профилактической дозе. Риск оценен по шкале Каприни: мутация Лейден, прием гормональных препаратов в период стимуляции овуляции, предстоящее малое хирургическое вмешательство (пункция фолликулов). Итого 5 баллов – очень высокий риск тромбоза.
Низкомолекулярный гепарин отменен за 36 часов до пункции фолликулов. Возобновлен на следующий день после пункции (геморрагических осложнений не зафиксировано) на 7 дней. Перенос эмбриона в цикле стимуляции не проводился.
В программе ЭКО получено 11 ооцитов, криоконсервировано 4 эмбриона.
Через 2 месяца проведен криоперенос одного размороженного эмбриона.
В протоколе также была назначена антикоагулянтная профилактика – эноксапарин натрия 0,4 мл в сутки, прием начат за 4 дня до переноса эмбриона. Для контроля достаточности разовой дозы был выполнен анализ крови на анти-Ха активность через 3 часа после введения эноксапарина, результат – 0,39 (нормальный для приема профилактических доз).
Течение первого триместра беременности было осложнено появлением внутриматочной гематомы с кровянистыми выделениями. Прием эноксапарина был приостановлен только в дни кровянистых выделений, затем после стабилизации состояния возобновлен.
Было принято решение повторно выполнить обследование для исключения антифосфолипидного синдрома. Получен результат анализа крови:
Прием эноксапарина был продлен. Через месяц вновь выполнен анализ на суммарные антитела к бета-2-гликопротеину, результат – 58,58 ЕД/мл (норма до 20).
При раздельном определении IgG и IgM выявлено повышение IgM до 30,21 ЕД/мл (норма до 20).
Учитывая значительно возросший во 2 триместре беременности титр антифосфолипидных антител, а также наличие сопутствующей генетической тромбофилии, было принято решение о продлении курса приема низкомолекулярных гепаринов в течение всей беременности.
Второй и третий триместр протекали без осложнений. Отсутствовали признаки плацентарной недостаточности и отеки, артериальное давление в пределах нормы. Прибавка массы тела к 34 неделе составила 6 кг.
Эноксапарин был отменен на сроке 39 недель, через 4 дня состоялись самопроизвольные срочные роды. Рожден здоровый мальчик с массой тела 3360 г, рост 52 см. В послеродовом периоде пациентка получала эноксапарин в течение 6 недель, тромботических осложнений не было.
Заключение: данный клинический пример демонстрирует неоднозначность проявлений различных форм тромбофилии. При наличии мутации Лейден у пациентки был нормальный результат Парус-теста, что говорит об отсутствии реальных значимых нарушений в системе протеина С – благополучный фенотип при патологическом варианте генотипа. Между тем исходное отсутствие антифосфолипидных антител при обследовании на этапе планирования беременности или в 1 триместре не исключает их появления в более поздние сроки гестации.
Повторное определение антифосфолипидных антител в течение беременности не является обязательным у женщин с отягощенным анамнезом, у которых носительство данных антител было исключено до беременности, однако может быть целесообразным при осложненном течении беременности. В нашем примере поводом, хотя, возможно, и дискутабельным, для повторного исследования послужило появление угрозы прерывания беременности и внутриматочной гематомы в 1 триместре. В целом выявление повышенного титра антител к бета-2-гликопротеину во 2 триместре беременности в данном клиническом случае можно скорее считать случайной находкой. Однако подтверждение их циркуляции послужило аргументом в пользу продления антитромботической поддержки в течение всей беременности.
О Нова Клиник:
Нова Клиник — сеть специализированных центров репродукции и генетики человека в Москве, где проводится полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на преодоление бесплодия.
Нова Клиник успешно осуществляет свою деятельность в области экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний, а также ведения беременности.
Использование самого современного оборудования и материалов, применение наиболее эффективных методов выявления и терапии нарушений в репродуктивной сфере, а также персонифицированный подход гарантируют высокое качество оказываемых услуг. Более подробная информация: nova-clinic.ru
Контакты для СМИ:
Светлана Мясникова, PR-менеджер Нова Клиник
Тел.:+7 (906) 046-17-43, E-mail: s.myasnikova@nova-clinic.ru