Синдром Клайнфельтера, 47, ХХУ (СК) рассматривается как наиболее частая генетическая причина мужского бесплодия, составляя в структуре мужского бесплодия в целом до 3% и в структуре азооспермии до 11% случаев (1, 2). Синдром характеризуется прогрессирующим тестикулярным поражением, приводящим к гипергонадотропному гипогонадизму и необструктивной азооспермии в большинстве случаев. До недавнего времени пациентам с СК могло быть предложено только донорство спермы или усыновление. С развитием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), комбинированных с ИКСИ и методами тестикулярной экстракции, пациенты с СК не могут быть больше обозначены как необратимо стерильные. Первая успешная беременность путем использования тестикулярных сперматозоидов в программе ИКСИ у пациентов с СК была доложена в 1997 г (3). Известно как минимум о 149 здоровых детях, которые были рождены после таких процедур по всему миру от отцов с СК (4).
Ключевым этапом лечения является биопсия яичка с целью получения тестикулярных сперматозоидов. Микрохирургическая биопсия (микро-ТЕSE) позиционируется как метод выбора, позволяя идентифицировать отдельные семенные канальцы с активным сперматогенезом. В обзоре опубликованных исследований, включающем в общем 741 пациента с СК, средняя частота получения тестикулярных сперматозоидов составила 50% (5).
В отношении подготовительной предоперационной терапии существуют противоречивые данные. В недавнем исследовании у 1054 мужчин с необструктивной азооспермией не было отмечено эффекта гормональной терапии на частоту получения сперматозоидов и клиническую беременность (5). Уровень ФСГ, ингибина В, отношение ингибин В/ФСГ рассматриваются в качестве прогностических факторов успешности ТESE. Однако, применительно к пациентам с СК, доложены успешные TESE у пациентов с неопределяемым уровнем ингибина В и крайне высоким уровнем ФСГ (6, 7, 8). Несколько авторов показали влияние возраста пациента и тестикулярного обьема на исходы TESE, но эти связи не были подтверждены другими авторами (9, 10, 11).
С учетом реальных шансов пациентов с СК на успешное деторождение, хромосомный набор герминативных клеток в яичках пациентов представляет научный и практический интерес. Исследования эякулированных и тестикулярных сперматозоидов при СК техникой FISH показали частоту нормальных форм от 50 до 93,7% (12, 13). Теоретически существует повышенный риск рождения детей с набором 47, ХХУ или 47 ХХХ. Blanco et al. считает, что нарушенный клон клеток блокируется на стадии первичных или вторичных сперматоцитов или на уровне сперматид (14). В двух недавних исследованиях пациентов с немозаичным СК все мейотические сперматоциты были эуплоидные и потому способны дать гаплоидные сперматозоиды (15,16). В обзоре ряда исследований, включающих 149 детей, рожденных от пациентов с СК, все они были здоровы (4). Использование преимплантационной генетической диагностики (ПГД) позволяет провести селекцию эуплоидных эмбрионов для переноса. Staessen et al. сравнивал результаты ПГД у 113 эмбрионов от 20 пар с СК и 578 эмбрионов от контрольной группы (17). Было показано повышение частоты анеуплоидии по половым хромосомам (13,2% vs 3,1%) и по аутосомам (15,6% vs 5,2%). Однако, не было выявлено эмбрионов 47, ХХУ. В среднем 54% эмбрионов от пациентов с СК были нормальны и с равным соотношением полов.
Приведу описание клинического случая. На прием обратилась супружеская пара с первичным бесплодием около 5 лет: женщина, 39 лет, в анамнезе удаление правых придатков по поводу эндометриоидной кисты. Пациент, 35 лет: в представленных спермограммах в динамике азооспермия; гормоны: ЛГ 10,19 МЕ/л (0,57- 12,07); ФСГ 17,04 МЕ/л (0,9- 11,95); пролактин 343,9 мМЕ/л; эстрадиол 101 пмоль/л; тестостерон 2,35 нг/мл (1,66-8,11); ТТГ: 1,8252 МЕ/л. Ингибин B < 10,0 пг/мл. Мужской кариотип 47, XХУ; микроделеции AZF-норма; мутации гена CFTR: не обнаружено. Урологический и соматический анамнез - без особенностей. Частота половой жизни в паре до 2-3 актов в неделю. Обьективно: рост 190 см., вес 88 кг., имеется акромегалия. Локальный статус: оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Половой член нормальных размеров. Яички в мошонке, объемом 3,0 и 3,0 мл соответственно. Диагноз: Бесплодный брак. Синдром Клайнфельтера (47, XХУ). Гипергонадотропный гипогонадизм. Необструктивная азооспермия.
После консультации клинического генетика было предложено лечение методом ЭКО (ИКСИ) с тестикулярными сперматозоидами. Пара отказалась от предложенной преимплантационной генетической диагностики (ПГД). Стимуляция проведена по короткому протоколу с антагонистами ГнРГ, суммарная доза гонадотропина составила 1575 ед., в качестве триггера использовался прегнил, пункция яичника выполнена на 11-е сутки, получено 15 ооцитов из которых 9 зрелых. Выполнено микро-TESE по стандартной методике (Schlegel P.) При ревизии яичко резко сниженного объема, паренхима с выраженным фиброзом. Обнаружено около 20 семенных канальцев, в которых интраоперационно были выявлены единичные сперматозоиды с прогрессивной подвижностью. Длительность операции составила 45 минут. Полученные сперматозоиды были использованы для оплодотворения и частично заморожены. Из 9 инъецированных ооцитов нормально оплодотворился 1 (оставшиеся 1х 3 рn; 6 х 0 рn, 1 deg). На 3-и сутки развития эмбрион был 6B, на 5-е сутки 2BB. Эмбрион был заморожен в связи с тонким эндометрием. Перенос эмбриона был выполнен 07.07.2019 г. в естественном цикле. Тест на беременность был положительный. Беременность протекала без особенностей. Пренатальный скрининг и неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) патологии не выявил. Роды выполнены кесаревым сечением 16.03.2020; вес мальчика 3310, рост 50 см, по шкале Апгар 8,5 баллов. Буккальный тест патологии не выявил. Кариотип ребенка был 46 ХУ.
Выводы:
- ни возраст пациента, ни тестикулярный обьем, ни уровень ФСГ и ингибина В не могут рассматриваться в качестве прогностических факторов получения сперматозоидов у пациентов с СК;
- гормональное предоперационное лечение не является необходимым условием для выявления сперматозоидов;
- тестикулярная биопсия методом микро-TESE является методом выбора для экстракции сперматозоидов у пациентов с немозаичным СК;
- рождение ребенка с нормальным кариотипом позволяет предполагать, что только эуплоидные герминативные клетки достигают стадии зрелых сперматозоидов у пациентов с синдромом Клайнфельтера;
- в этой связи преимплантационная генетическая диагностика (ПГТ-М) не является обязательным этапом в лечении пациентов с СК.
Литература:
1. Van Assche et al. Cytogenetics of infertile men. Human Reproduction 1996.
2. Bojesen A. et al. Prenatal and postnatal prevalence of Klinefelter syndrome: a National Registry Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabol. 2003.
3. Palermo GD et al . Births after intracytoplasmic injection of sperm obtained by testicular extraction from men with nonmosaic Klinefelter's syndrome. New England Journal of Medicine1998
4. Aksglaede L et al. Testicular function and fertility in men...European Journal of Endocrinology, 2013.
5. Schlegel PN et al. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Human Reproduction1999.
6. Reifsnyder J E et al. Role of optimizing testosterone before... Journal of Urology 2012
7. Aksglaede L et al. Low semen volume in 47 adolescents and adults with 47,XXY Klinefelter or 46,XX male syndrome. International Journal of Andrology 2009
8. Westlander G et al. Low levels of serum inhibin B do not... Fertility and Sterility 2003
9. Lin YM et al. Progressive depletion of germ cells... Urology 2004
10. Madgar I et al. Prognostic value of the clinical and..Fertility and Sterility 2002
11. Vernaeve V et al. Can biological or clinical parameters predict...Hum. Reprod. 2004
12. Levron J et al. Sperm chromosome analysis and outcome of... F& S 2007
13. Estop A et al. Meiotic products of a Klinefelter 47,XXY male as... Hum. Reprod.1998
14. Blanco J et al. Meiotic behaviour of the sex... Human Reproduction 2001
15. Sciurano R et al. Focal spermatogenesis originates in... Human Reproduction 2009
16. Vialard F et al. The high frequency of sperm aneuploidy in.. Journal of Andrology 2012
17. Staessen C et al. PGD in 47,XXY Klinefelter's... Hum. Reprod. Update 2003