Автор: Ливина Ольга Анатольевна, врач гинеколог-репродуктолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник».

Медицина в последнее время вышла на новый виток развития, суть которого заключается в персонифицированном подходе к лечению пациента, основанном не только на общих знаниях, но также на индивидуальных особенностях организма и предполагаемом типе реагирования на то или иное лечение.

Несмотря на современные достижения в области лечения бесплодия и высокотехнологичное оснащение лаборатории, остается еще множество вопросов по поводу необходимости оптимизации подготовки пациентов к программе ЭКО. Важно снизить вероятность неадекватного ответа яичников на стимуляцию, минимизировать риски осложнений, повысить эффективность и безопасность программ ВРТ, а также шансы на рождение здорового ребенка.

В рамках программы ЭКО проходит стимуляция суперовуляции яичников с целью получения оптимального количества ооцитов. Протоколы стимуляции яичников предусматривают экзогенное введение различных препаратов гонадотропинов (рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона или человеческого менопаузального гонадотропина).

На чем базируется прогноз ответа яичников на стимуляцию

Количество зрелых клеток является одной из главных составляющих успеха всего процесса (наряду с возрастом пациентки и состоянием ее овариального резерва). Учитывая знания о частоте оплодотворения, частоте образования бластоцист, частоте анеуплоидий в различных возрастных группах и вероятности наступления беременности, можно определить необходимое число ооцитов для рождения ребенка.

Общепринятыми критериями прогноза овариальной стимуляции являются:

• возраст пациентки; 
• оценка овариального резерва (уровень АМГ); 
• количество антральных фолликулов; 
• индекс массы тела; 
• базальный уровень ФСГ; 
• предыдущий опыт стимуляции яичников.

Также существуют критерии прогнозирования бедного ответа яичников на стимуляцию и риска гиперстимуляции яичников. Несмотря на выработанные четкие критерии этих двух диаметрально противоположных состояний, на сегодняшний день остается открытым вопрос об индивидуальной вариабельности ответа яичников на проводимую стимуляцию.

Частота бедного ответа яичников на стимуляцию, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 25%. У таких пациенток получают мало ооцитов и эмбрионов, что существенно влияет на исходы программ ВРТ, снижая шансы на беременность.

Индивидуальная реакция яичников может также проявиться в избыточном ответе (то есть получении большого количества ооцитов) и связанном с этим серьезном осложнении – гиперстимуляции яичников.

Исследования в данной области показывают высокую вариабельность исходов стимуляции. В связи с этим одним из наиболее сложных вопросов на сегодняшний день остается прогнозирование ответа яичников. При этом перспективным и актуальным является изучение молекулярно-генетических предикторов ответа яичников.

Как изучение генетического статуса позволяет прогнозировать ответ яичников

Изучение генетического статуса позволяет получить конкретную информацию о состоянии репродуктивной системы женщины.

В геноме человека идентифицированы более 10 млн однонуклеотидных полиморфизмов (SNP). Гены гонадотропинов и их рецепторов характеризуются несколькими полиморфизмами единичных нуклеотидов, которые выражаются в эндокринных генотипах, влияющих на репродуктивные показатели.

Различия в геноме могут приводить к изменению чувствительности к ФСГ на клеточном и тканевом уровнях, влияя тем самым на овариальный ответ. Проводимые исследования полиморфизмов к рецепторам генов ФСГ и ЛГ демонстрируют индивидуальную вариабельность исходов стимуляции яичников и предиктивность терапии с учетом особенностей генотипа пациенток. Все это имеет колоссальное клиническое значение, так как определяет персонифицированный подбор терапии для каждого конкретного случая.

• ФСГ

В настоящее время ген рецептора ФСГ является наиболее изученным генетическим фактором, влияющим на исход стимуляции суперовуляции. Физиологическое действие ФСГ зависит от активации его рецептора, который экспрессируется гранулезными клетками.

Основное действие ФСГ связано с пролиферацией гранулезных клеток, созреванием ооцитов, синтезом эстрогенов и играет ключевую роль в функционировании яичников. Так как успех стимуляции яичников в значительной степени зависит от эффективности вводимой доза препарата ФСГ, то основным геном, который может определить различные исходы стимуляции суперовуляции, является ген рецептора ФСГ. Известно, что реакция клеток на воздействие гормонов может изменяться в зависимости от экспрессии генов рецепторов. Большинство исследований в области изучения особенностей овариального ответа сфокусированы на полиморфизме гена рецептора ФСГ.

• ЛГ

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) — пептидный гормон, секретируемый гонадотропными клетками передней доли гипофиза. Он стимулирует выработку андрогенов, выступающих в роли субстрата для синтеза эстрогенов фолликулами. ЛГ синергично с ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов, стероидогенез, процессы овуляции и лютеинизации.

В менструальном цикле до наступления овуляции ФСГ и эстрадиол повышают выработку ЛГ гипофизом и индуцируют экспрессию рецепторов ЛГ в яичниках, способствуя созреванию ооцитов, лютеинизации и овуляции. Он оказывает свое влияние путем связывания с рецептором на поверхности клеток. Рецепторы ЛГ имеют решающее значение для поддержания теки, созревания фолликулов и овуляции.

Персонализация стимуляции яичников в программе ЭКО означает для пациента выбор конкретного препарата, его дозировку и длительность применения в зависимости от анализа полученных данных о генетической структуре рецепторов, которые отвечают за чувствительность к ФСГ и ЛГ. Тип овариального ответа является значимым фактором, влияющим на результаты ВРТ, поскольку увеличение количества зрелых ооцитов ведет к увеличению количества эмбрионов высокого качества и, соответственно, к повышению эффективности программы ЭКО.

Показания к исследованию полиморфизмов рецепторов к гормонам ФСГ и ЛГ

Исследование полиморфизмов рецепторов к гормонам ФСГ и ЛГ показано пациенткам:

• с сохраненным овариальным запасом и с предшествующими попытками ЭКО, в которых получено менее 8 ооцитов при назначении суточной дозы гонадотропинов более 150 МЕ или получено меньшее число ооцитов, чем ожидалось; 
• у которых число зрелых ооцитов составляет менее 80%;
• у которых число полученных бластоцист менее 50% при отсутствии выраженной олигоастенотератозооспермии или бластоцисты имеют плохое качество;
• с поликистозом яичников и мультифолликулярными яичниками, поскольку в данном случае стимуляция часто непредсказуем. Исход может варьироваться от развития синдрома гиперстимуляции яичников (за счёт созревания множества фолликулов) до отсутствия роста фолликулов или получения незрелых яйцеклеток. Это связано с тем, что генетическое состояние рецепторов у пациенток с одинаковым диагнозом может быть различно. Таким образом, при одном и том же состоянии яичников нужно назначать разные препараты и в разных дозах;
• со сниженным овариальным запасом любого генеза;
• с эндометриозом яичников;
• с высоким риском гиперстимуляции яичников. К исходным факторам риска СГЯ относятся: СГЯ в анамнезе, СПКЯ, возраст <35 лет, астеническое телосложение, большое число фолликулов диаметром> 2 мм, АМГ >3,6 нг /мл.

Клинический случай

Пациентка 34 лет, бесплодие комбинированное (мужской и эндокринный факторы). У мужа тератозооспермия (по строгим критериям оценки по Крюгеру – 2 % нормальных форм). У женщины СПКЯ, высокий АМГ (16.6. нг/мл), хроническая ановуляция, олигоменорея.

В другой клинике была проведена программа ЭКО-ИКСИ. Стартовая доза гонадотропинов составила 100 МЕ в сутки рФСГ (суммарная 1000 МЕ) 10 дней стимуляции суперовуляции. Получено на трансвагинальной пункции фолликулов яичников 4 зрелых ооцита и 7 на стадии развития GV. Оплодотворение было проведено методом ИКСИ, при этом правильно оплодотворились 3 ооцита. 1 эмбрион на 5 сутки (бластоциста хорошего качества). В результате его переноса в цикле стимуляции беременность не наступила.

Обратившаяся к нам в клинику пациентка перед проведением следующей программы ЭКО была направлена на исследование полиморфизмов рецепторов гормонов к ФСГ и ЛГ. По данному исследованию был выявлен полиморфизм гена рецептора к ЛГ (носитель G/G), что является маркером, отражающим степень зрелости ооцитов (высокий процент незрелых ооцитов).

Предположительные практические рекомендации при носительстве полиморфизма гена к ЛГ:

• назначение комбинированного препарата ФСГ и ЛГ;
• увеличение стартовой дозы препарата на 25 – 50 - 75%;
• продолжительность стимуляции не менее 10 – 11 дней;
• необходимость дополнительного контроля процесса стимуляции яичников с проведением исследования уровня эстрадиола на день назначения триггера.

Учитывая полученные данные, в программе стимуляции суперовуляции было решено:

• увеличить стартовую дозу гонадотропинов и выбрать препарат с комбинацией ЛГ и ФСГ (Мериоферт 150 МЕ) ежедневно;
• увеличить длительность стимуляции до 11-12 дней;
• день введения триггера определить по значению уровня эстрадиола.

В результате использования данной схемы при трансвагинальном заборе ооцитов было получено 15 ооцитов (из них 12 в стадии МII, 3 в стадии GV). Оплодотворение осуществлялось методом ИКСИ. Правильно оплодотворилось 10 ооцитов, из них на 5-6 сутки получилось 5 бластоцист отличного и хорошего качества. Все эмбрионы были криоконсервированы в связи с риском позднего СГЯ. На данный момент идет подготовка к криопереносу.

Данный пример наглядно демонстрирует, что полученные в результате исследования полиморфизмов рецепторов к гормонам ФСГ и ЛГ данные помогли определить правильный выбор тактики ведения стимуляции суперовуляции.

Таким образом, персонифицированный подход на этом этапе позволяет в итоге получить достаточное количество эмбрионов хорошего качества и тем самым значительно повысить эффективность проводимого лечения.