В 2014 году Международным обществом по изучению женского сексуального здоровья и Североамериканским обществом по менопаузе термин «атрофический кольпит» (вульвовагинальная атрофия) был заменен на новый термин «генитоуринарный менопаузальный синдром».

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) включает симптомы и признаки, возникающие в результате воздействия дефицита эстрогена на мочеполовые пути женщины.

Эти симптомы широко распространены, поражая примерно от 27% до 84% женщин в постменопаузе.

Основные симптомы включают:

·         сухость влагалища;

·         боль во время полового акта;

·         жжение в области вульвы и влагалища;

·         дизурию.

В отличие от вазомоторных симптомов, которые обычно уменьшаются со временем, генитоуринарный синдром без эффективной терапии прогрессирует.

Несмотря на высокую распространенность ГУМС и отсутствие улучшения без лечения, лишь небольшая часть женщин обращаются за помощью.

Генитоуринарный менопаузальный синдром часто имеет серьезные неблагоприятные последствия для сексуального здоровья и качества жизни пациентки.

Женщины, не ведущие половую жизнь, также испытывают неприятные симптомы ГУМС, влияющие на их повседневную деятельность.

Симптомы вагинального дискомфорта:

·         отрицательно влияют на качество жизни (80%);

·         оказывают неблагоприятное воздействие на половую близость (75%);

·         провоцируют снижение сексуальности (68%);

·         вызывают ощущение старости (36%);

·         влекут за собой отрицательные последствия для брака/отношений (33%);

·         негативно влияют на самооценку (26%);

·         становятся причиной более низкого качества жизни (25%).

ТЕРМИНОЛОГИЯ

При ГУМС симптомы связаны с воздействием дефицита эстрогенов на женские мочеполовые пути, включая влагалище, большие и малых половые губы, уретру и мочевой пузырь.

Этот синдром включает:

·         Генитальные симптомы: жжение и раздражение в области вульвы и влагалища;

·         мочевые симптомы: дизурию, частые позывы к мочеиспусканию и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП);

·         сексуальные симптомы: боль и сухость во время полового акта.

Для постановки диагноза необходимо исключить другие причины подобных признаков и симптомов, включая вульвовагинальные дерматозы, инфекцию или рак.

Одним из признаков ГУМС является вульвовагинальная атрофия.

Термин «вульвовагинальная атрофия» описывает внешний вид тканей половых органов, но не связанные с ними симптомы. Этот термин не включает изменения мочевыводящих путей, связанные с дефицитом эстрогена, а термин «атрофия» имеет отрицательные ассоциации у женщин.

Термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» был разработан во время консенсусной конференции экспертов и впоследствии был принят как предпочтительный термин многими медицинскими обществами, включая Североамериканское общество по менопаузе и Американский колледж акушеров и гинекологов.

КЛИНИКА

Наиболее частые симптомы — это раздражение вульвы, сухость влагалища, жжение, дизурия, диспареуния и выделения из влагалища.

Наибольшее беспокойство вызывает сексуальная дисфункция.

Признаки ГУМС включают атрофию половых губ, сухость влагалища, сужение влагалища, атрофию и фимоз крайней плоти клитора.

При тяжелой форме ГУМС слизистая влагалища становиться рыхлой, гипопигментированной, с петехиями, изъязвлениями и разрывами. При этой форме поражается уретра в виде пролапса, полипа или карункула уретры.

При осмотре зеркалом на слизистой влагалища легко появляются разрывы и может возникнуть кровотечение.

Атрофические изменения мочеполовой системы увеличивают вероятность травмы, боли, рецидивов ИМП, кровотечений во время или после секса а также в отсутствие половой активности.

ПРИЧИНЫ

Генитоуринарный менопаузальный синдром чаще всего развивается на фоне гипоэстрогении, связанной с естественной менопаузой.

Гипоэстрогенные состояния также могут возникать в случае:

·         первичной недостаточности яичников (ПНЯ);

·         хирургической менопаузы (двусторонней овариоэктомии с гистерэктомией или без нее);

·         гипоталамической аменореи;

·         послеродового состояния и кормления грудью;

·         применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона или ингибиторов ароматазы;

·         лечения рака (хирургии, лучевой терапии тазовых органов или химиотерапии).

Ранний дефицит эстрогенов, вызванный преждевременной менопаузой или ПНЯ, связан с более сильной сексуальной дисфункцией.

Женщины с хирургической менопаузой часто имеют более тяжелый профиль симптомов ГУМС, чем женщины с естественной менопаузой, что вызвано резким и стойким снижением уровня циркулирующих андрогенов на 50% вместе с потерей эстрадиола.

Генитоуринарный менопаузальный синдром, который развивается в условиях гипоэстрогении, вызванной химиотерапией, приводит к большей сексуальной дисфункции и стрессу, а также снижает качество жизни. Лечение рака, особенно хирургическое вмешательство и лучевая терапия, может повредить эпителий влагалища, кровоснабжение сосудов и анатомию влагалища. У некоторых пролеченных женщин влагалище становится суженным и укороченным.

Стресс, усталость и изменения настроения, которые сопровождают диагноз «рак» и его лечение, также способствуют возникновению сексуальных проблем.

Ингибиторы ароматазы уменьшают рецидив рака молочной железы, блокируя превращение андрогенов в эстрогены и вызывая состояние глубокого дефицита эстрогена. Величина и продолжительность дефицита эстрогена, вызванного ингибиторами ароматазы, приводит к развитию тяжелой ГУМС у большинства женщин, учитывая длительную пожизненную терапию. По сравнению с тамоксифеном ингибиторы ароматазы чаще вызывают сухость влагалища и диспареунию.

ДИАГНОСТИКА

Оценка ГУМС включает:

·         сбор жалоб;

·         сбор анамнеза;

·         общее и гинекологическое исследование.

Анамнез заболевания определяет провоцирующие факторы, другие причины заболевания и эффективные методы лечения. Осмотр органов малого таза должен выявить признаки, соответствующие ГУМС, и исключить другие патологические состояния, которые могут вызывать сходные симптомы.

Анамнез

Поскольку женщины не всегда сообщают о симптомах ГУМС и связанных с ними сексуальных проблемах, следует активно спрашивать об этих симптомах у пациенток в пери- и постменопаузе в рамках планового осмотра.

Цель активного опроса — определить, есть ли симптомы ГУМС, беспокоят ли они и как влияют на сексуальное здоровье и качество жизни женщины. Если симптомы отсутствуют, а при осмотре выявлены атрофические изменения, лечение проводить необязательно, но необходимо информировать женщину, что в этом случае изменения могут со временем прогрессировать.

.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ГУМС включает:

·         аллергические или воспалительные состояния вульвы и влагалища (например, склеротический лишай, красный плоский лишай, десквамативный воспалительный вагинит, контактный дерматит и рубцовый пемфигоид);

·         вульвовагинальный кандидоз и другие генитальные инфекции;

·         травмы;

·         инородные тела;

·         злокачественные новообразования;

·         вульво- и вестибулодинию;

·         хроническую тазовую боль, спровоцированную гипертонусом тазового дна (вагинизм);

·         экстрагенитальные заболевания (например, сахарный диабет, системную красную волчанку);

·         психические расстройства.

Данные причины заболевания более вероятны у женщин с хроническими или рецидивирующими вульвовагинальными симптомами, которые присутствовали до наступления менопаузы.

Анамнез заболевания должен включать:

·         описание симптомов, включая время начала, продолжительность;

·         уровень связанного с ним расстройства;

·         влияние на качество жизни;

·         влияние на половую жизнь и партнерские отношения;

·         предыдущее лечение, включая его эффективность и побочные эффекты.

Для женщины с онкологическими заболеваниями в анамнезе важна дополнительная информация:

·         локализация рака;

·         возраст на момент постановки диагноза;

·         статус рецепторов гормонов по иммуногистохимическому исследованию опухоли;

·         лечение (прошлое, текущее);

·         тип менопаузы (спонтанная или индуцированная).

Физическое обследование

Гинекологический осмотр помогает исключить другие вульвовагинальные состояния, которые могут вызывать подобные симптомы.

При обследовании наружных половых органов часто выявляются:

·         уменьшение объема лобка и больших половых губ;

·         уменьшение объема и пигментации малых половых губ;

·         выпуклость и эритема уретры;

·         карункул уретры, который в настоящее время считается разновидностью полипа мочеиспускательного канала. Это доброкачественное новообразование задней стенки уретры часто встречается у женщин в постменопаузе;

·         коричневые или желтые (иногда с неприятным запахом) выделения.

Кроме того:

·         клитор может втягиваться и в некоторых случаях полностью слиться с окружающей тканью;

·         слизистая влагалища становится гладкой (снижение складчатости), блестящей и сухой;

·         минимальная травма влагалищным зеркалом может привести к петехиям или кровотечению;

·         при тяжелой форме ГУМС может быть такое укорочение свода влагалища и сужение, что установка зеркала и визуальный осмотр свода влагалища, а также шейки матки становятся невозможными.

При атрофическом кольпите влагалищный pH обычно превышает 5,0.

Микроскопия показывает более одного лейкоцита на эпителиальную клетку, незрелые вагинальные эпителиальные клетки с относительно большими ядрами (парабазальные клетки) и уменьшение или отсутствие лактобацилл.

Может произойти заселение разнообразной флорой, включая кишечные микроорганизмы, которые вызывают инфекции мочевыводящих путей.  

При тяжелой ГУМС по гинекологическому осмотру может быть трудно отличить десквамативный воспалительный вагинит от эрозивного красного плоского лишая.

Если есть атипичные результаты цитологии или симптомы не исчезают после пробного лечения вагинальными эстрогенами или ДГЭА , следует провести посев на микрофлору или вульвовагинальную биопсию.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель лечения ГУМС — облегчить состояние пациентки.

К лечению нужно подходить поэтапно, базируясь на тяжести симптомов.  

Терапия первой линии при легких симптомах включает:

·         негормональные лубриканты для вульвы и влагалища при половых контактах;

·         увлажняющие средства длительного действия, используемые регулярно (несколько раз в неделю).

Рецептурная терапия включает вагинальные эстрогены в низких дозах, вагинальные формы ДГЭА и оспемифен.

Для женщин с диспареунией (от умеренной до тяжелой), связанной с ГУМС, эффективными вариантами являются трансдермальная и пероральная менопаузальная терапия.

Уменьшение симптомов происходит в течение 1-3 месяцев. Как правило, требуется продолжение терапии, поскольку симптомы могут возобновиться после прекращения лечения.  Данные о частоте рецидивов отсутствуют.

Безрецептурные методы лечения

Лубриканты (смазки) и увлажнители

Терапия первой линии для облегчения симптомов ГУМС включает вагинальные лубриканты и увлажняющие средства.

Увлажняющие средства — это биоадгезивный продукт, который используется регулярно, чаще всего два-три раза в неделю, независимо от времени сексуальной активности.  

Цель использования — уменьшить повседневные симптомы ГУМС, а также способствовать комфортной сексуальной жизни.

Вагинальные лубриканты используются обоими партнерами для уменьшения дискомфорта, вызываемого трением во время секса.

Выделяют 3 типа лубрикантов:

·         на водной основе;

·         на силиконовой основе;

·         на масляной основе.

Лубрикант на водной основе является гиперосмолярным.

Гиперосмолярность может быть токсична для эпителиальных клеток и вызывает их повреждение.

Лубриканты, близкие к изоосмолярным, и смазки на основе силикона не оказывают такого эффекта. ВОЗ рекомендует осмолярность менее 1200 мОсм/кг.

Если средство вызывает раздражение во влагалище, женщине необходимо перейти на изоосмолярный продукт, продукт без пропиленгликоля или продукт на основе силикона. Лубриканты на масляной основе могут повреждать презервативы, а лубриканты на водной и силиконовой основе безопасны для латекса и совместимы с презервативами.

Гиалуроновая кислота

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что препараты с гиалуроновой кислотой имеют большую эффективность, чем лубриканты или увлажнители.

Рецептурная терапия

Вагинальный эстроген

Локальная терапия эстрогенами обеспечивает достаточное количество эстрогена для облегчения мочеполовых симптомов с минимальным всасыванием и предпочтительнее системной менопаузальной гормонотерапии, когда присутствуют только мочеполовые симптомы.

Если используется системная менопаузальная гормонотерапия для лечения других симптомов менопаузы, при необходимости могут быть добавлены дополнительные низкие дозы вагинального эстрогена.

Диспареуния и сухость влагалища — наиболее частые показания для вагинальной терапии эстрогенами в низких дозах.

Вагинальный эстроген и симптомы мочеиспускания

При сочетании вульвовагинальных и мочевых симптомов в первую очередь рекомендована локальная терапия эстрогенами. Если мочевые симптомы сохраняются после 3 месяцев вагинальной эстрогеновой терапии, необходимо использование других методов лечения симптомов со стороны мочевыводящих путей, основанных на доказательствах.

Рецидивирующая инфекция мочеполовых путей – это возникновение двух рецидивов ИМП, подтвержденных бактериологическим исследованием мочи, в течение 6 месяцев или трех ИМП, подтвержденных бактериологическим исследованием мочи, в течение 1 года.  Обычно поражает женщин в постменопаузе и является компонентом ГУМС.

Безопасность

Низкодозированная вагинальная эстрогеновая терапия имеет более благоприятный профиль рисков, чем системная менопаузальная терапия, поскольку дозы эстрогенов значительно ниже.

Эстрогены системно абсорбируются из влагалища дозозависимым образом, и в целом уровни эстрогена в сыворотке остаются в пределах диапазона постменопаузы.

Возможные противопоказания к вагинальной терапии эстрогенами

Использование препарата противопоказано женщинам с вагинальным или маточным кровотечением и возможно с осторожностью у женщин с эстрогензависимой неоплазией.

Лечение ГУМС у женщин с негормонозависимым раком такое же, как у женщин без онкологических заболеваний.

Вагинальные эстрогены в низких дозах можно применять с осторожностью у женщин с высоким риском тромбозов, учитывая минимальную системную абсорбцию, отсутствие эффекта первого прохождения через печень и минимальное влияние на протромботические факторы. Следует отметить, что в крупных исследованиях ни вагинальный эстроген, ни системные трансдермальные формы эстрогенов не были связаны с повышенным риском венозных тромбоэмболий.

Вагинальные эстрогены: формы

Вагинальная терапия эстрогенами в низких дозах доступна в нескольких формах, включая крем (эстрадиол, эстрон и конъюгированные эстрогены), интравагинальное кольцо с медленным высвобождением эстрадиола, а также вагинальные таблетки и свечи с эстрадиолом. Все препараты доказали свою эффективность в плацебо-контролируемых РКИ.

В начале лечения вагинальные кремы и таблетки с эстрогеном используются ежедневно в течение 2 недель для более быстрого улучшения состояния.

Затем:

·         вагинальные кремы с эстрогеном используются два-три раза в неделю;

·         вагинальные таблетки и свечи с эстрадиолом используются два раза в неделю;

·         эстрадиоловое кольцо меняют каждые 3 месяца.

Хотя эффективность препаратов одинаковая, вагинальные кремы с аппликатором  способствуют более быстрому уменьшению симптомов. Еще одно преимущество кремов заключается в том, что их можно наносить непосредственно на вульву.

Таблетки и свечи с низкими дозами эстрадиола представляют собой удобные вагинальные препараты с фиксированной дозой эстрогена.

Вагинальное кольцо с низкой дозой эстрадиола с замедленным высвобождением обеспечивает непрерывный прием эстрадиола в течение 90 дней. Эстрадиоловое кольцо может менять свое положение или смещаться при дефекации, спринцевании или половом акте, особенно у женщин с маточно-влагалищным пролапсом или после гистерэктомии. Кольцо может оставаться во влагалище во время полового акта.

Вагинальный дегидроэпиандростерон

Дегидроэпиандростерон  (ДГЭА) – это стероидный гормон, являющийся промежуточным звеном в биосинтезе андрогенов и эстрогенов. Влагалищная форма с низкой дозой ДГЭА, используемая ежедневно с аппликатором, одобрена в США и Канаде для лечения от умеренной до тяжелой диспареунии у женщин в период менопаузы. Дегидроэпиандростерон трансформируется в клетках слизистой оболочки влагалища в эстрогены, в том числе в эстрадиол и андрогены, включая тестостерон.  

Оспемифен

Оспемифен является селективным модулятором (агонист-антагонист) эстрогеновых рецепторов и единственным пероральным препаратом, одобренным для лечения сухости влагалища и диспареунии от умеренной до тяжелой.

Информация о назначении оспемифена содержит меры предосторожности, аналогичные мерам предосторожности для эстрогенов и других агонистов/антагонистов эстрогенов, включая повышенный риск рака эндометрия и сердечно-сосудистых заболеваний, рак молочной железы, потому что препарат не был изучен в этой группе.

Уменьшение выраженности симптомов ГУМС обычно происходит в течение нескольких недель после начала терапии, однако для получения максимальной пользы может потребоваться лечение на протяжении 12 недель.

Скрининг рака эндометрия

Использование гестагенов и рутинное наблюдение за эндометрием не рекомендуются женщинам с низким риском рака эндометрия при вагинальной терапии эстрогенам в низких дозах. Женщинам с повышенным риском рака эндометрия при ожирении или сахарном диабете требуется наблюдение за эндометрием.

Любые кровянистые выделения или кровотечения требуют тщательного обследования, включая трансвагинальное ультразвуковое исследование и/или биопсию эндометрия.

Тестостерон

Крем с тестостероном для местного применения используется для лечения вульвовагинальных заболеваний, включая склеротический лишай и вульводинию, несмотря на ограниченные данные об эффективности.

Существующие данные клинических испытаний недостаточны, чтобы рекомендовать использование вагинального тестостерона для лечения ГУМС.

Энергетическая терапия

Вульвовагинальные устройства на основе энергии, включая лазеры (фракционный CO2, эрбий) и радиочастотные устройства, исследуются для лечения ГУМС, но ни у одного из них нет одобрения FDA для этого показания. В Сообщении по безопасности 2018 года FDA опубликовало публичное предупреждение об использовании этих устройств для вагинальных косметических целей, заявив, что эффективность и безопасность устройств еще не установлены.

Побочные эффекты, связанные с энергетической терапией, включают дискомфорт во время лечения, рубцы влагалища, разрывы влагалища при половом акте, а также стойкую диспареунию.

Консенсусные заявления относительно использования терапии на основе энергии для лечения ГУМС были опубликованы несколькими профессиональными сообществами, обобщающими небольшой, но растущий объем доказательств, а также опасения по поводу безопасности.

Рекомендации по лечению ГУМС у женщин с раком молочной железы

Лечение ГУМС у женщин с раком молочной железы может быть затруднено:

1) адъювантным лечением (тамоксифеном), которое снижает концентрацию эстрогена или противодействует эффектам эстрогена;

2) инструкцией к препарату;

3) ограниченными данными клинических исследований у таких пациентов;

4) отсутствием соглашения между онкологическим сообществом и другими практикующими врачами, занимающимися мочеполовой и сексуальной помощью.

Многим женщинам с раком молочной железы и ГУМС рекомендовано регулярное использование увлажняющих средств для влагалища, лубрикантов для сексуальной активности. При стойких симптомах могут использоваться другие методы лечения, включая вагинальную терапию эстрогенами в низких дозах, вагинальный ДГЭА, оспемифен и энергетическую терапию.

Женщинам с раком молочной железы вагинальные эстрогены в низких дозах противопоказаны согласно инструкции. Однако использование некоторых продуктов не по назначению может быть приемлемым из-за их очень низкой системной абсорбции.

Американский колледж акушеров и гинекологов одобрил использование низких доз вагинальных эстрогенов у женщин с раком молочной железы, включая эстрогензависимую форму рака. Систематический обзор и метаанализ также позволяют предположить безопасность использования вагинальной терапии эстрогенами в низких дозах у выживших после лечения рака молочной железы. Многие онкологи разрешают использование низких доз вагинальных эстрогенов или вагинального ДГЭА у своих пациентов с раком молочной железы, когда симптомы ГУМС сохраняются после использования негормональной терапии и при ухудшении качества жизни.

Использование вагинального ДГЭА для терапии ГУМС у женщин с раком молочной железы не противопоказано, но инструкция к препарату требует осторожности, поскольку эстроген является метаболитом ДГЭА.

Оспемифен не рекомендуется для лечения ГУМС у женщин с известным или подозреваемым раком молочной железы, потому что препарат не был должным образом изучен в этой группе.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТОВ

Информирование и скрининг на ГУМС рекомендуется женщинам в перименопаузе и постменопаузе [уровень C].

Терапия первой линии для женщин с ГУМС включает негормональные лубриканты при сексуальной активности и регулярное использование увлажняющих средств длительного действия для влагалища [уровень A].

Для женщин с умеренной и тяжелой формой ГУМС и тех, кто не реагирует на лубриканты и увлажняющие кремы, доступны несколько безопасных и эффективных вариантов:

·         вагинальный эстрадиол в низких дозах [уровень А];

·         вагинальный ДГЭА [уровень A];

·         оспемифен [уровень А];

·         системная менопаузальная гормонотерапия [уровень A].

Для пациенток с раком молочной железы или эндометрия в анамнезе лечение зависит от предпочтений женщины, тяжести симптомов и потенциальных рисков после консультации с ее онкологом [уровень C].

Хотя в инструкции к препаратам для вагинальных форм эстрогенов с низкими дозами указываются риски, связанные с системной гормонотерапией (включая ИБС, инсульт, ВТЭ, рак молочной железы и эндометрия), эти риски маловероятны, учитывая минимальную системную абсорбцию, а также результаты клинических испытаний и наблюдательных исследований [уровень B].

Использование прогестагена не рекомендуется при вагинальной терапии эстрагенами в низких дозах, хотя при повышенном риске рака эндометрия может потребоваться наблюдение за эндометрием. Данные клинических исследований безопасности для эндометрия недоступны для использования больше 1 года, хотя обсервационные исследования обнадеживают в отношении более длительного использования [уровень B].

Рутинное наблюдение за эндометрием не рекомендуется при отсутствии симптомов, если используется вагинальная терапия эстрогенами в низких дозах. Для женщин с повышенным риском рака эндометрия можно рассмотреть возможность трансвагинального ультразвукового исследования или периодической прогестагенной терапии [уровень C].

Кровянистые выделения или кровотечение у женщины в постменопаузе требует

тщательного обследования, которое может включать трансвагинальное ультразвуковое исследование и/или биопсию эндометрия [уровень A].

Энергетическая терапия, включая вагинальный лазер и радиочастотные устройства, требует долгосрочных контролируемых исследований безопасности и эффективности, прежде чем можно будет рекомендовать их рутинное использование [уровень C].

Терапия ГУМС должна продолжаться с соответствующим клиническим наблюдением до тех пор, пока присутствуют симптомы [уровень C].

Сила рекомендации

 

 Уровень A: подтверждено достаточными последовательными научными данными.

 Уровень B: подтверждено ограниченными или противоречивыми доказательствами.

 Уровень C: основано прежде всего на мнении экспертов.

О Нова Клиник:
Нова Клиник — сеть специализированных центров репродукции и генетики человека в Москве, где проводится полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на преодоление бесплодия.

Нова Клиник успешно осуществляет свою деятельность в области экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний, а также ведения беременности.

Использование самого современного оборудования и материалов, применение наиболее эффективных методов выявления и терапии нарушений в репродуктивной сфере, а также персонифицированный подход гарантируют высокое качество оказываемых услуг. Более подробная информация: nova-clinic.ru

Контакты для СМИ:
Светлана Мясникова, PR-менеджер Нова Клиник
Тел.:+7 (906) 046-17-43, E-mail: s.myasnikova@nova-clinic.ru