Коды по МКБ
· другие формы бесплодия (МКБ-10/N97.8);
· эндометриоз (МКБ-10/N80).
Определение термина
Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1,2].
Этиология и патогенез
В основе развития эндометриоза лежит иммуновоспалительная реакции тканей в ответ на выживание и рост эндометриоидных клеток в условиях гиперэстрогении, что сопровождается чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов и приводит к формированию болевого синдрома, бесплодия и невынашивания беременности.
Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, проводимой в целях уточнения причины бесплодия, составляет от 20% до 50% [4].
Факторы, способствующие развитию эндометриоза [1,3]:
· ухудшение экологии;
· снижение иммунитета;
· стресс;
· вредные привычки;
· ранние, обильные и длительные менструации;
· обструктивные пороки развития;
· использование внутриматочных контрацептивов;
· спонтанные и искусственные прерывания беременности.
Клиническая картина заболевания
Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются:
· тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ) [5,6];
· бесплодие;
· нарушения менструального цикла;
· аномальные маточные кровотечения;
· наличие опухолевидных образований (эндометриоидных кист) в малом тазу [4].
Эндометриоз следует заподозрить у пациенток, включая молодых женщин до 17 лет, при наличии следующих симптомов [7]:
· хроническая тазовая боль [8,9];
· дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность;
· диспареуния – боль во время и/или после полового акта;
· гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией: боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы;
· симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией (например, боль при мочеиспускании, появление крови в моче);
· бесплодие в сочетании с одним или более симптомами.
Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностической лапароскопии) [4].
Инструментальные диагностические исследования
УЗИ органов малого таза
Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ) у пациенток с подозрением на эндометриоз в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания [4,10,11,12,13,14,15,16,17].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
УЗИ необходимо провести для диагностики эндометриоза, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника.
МРТ малого таза
Использование МРТ малого таза не рекомендовано для рутинной диагностики эндометриоза [4,10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Следует проводить МРТ, чтобы оценить степень глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника и при сочетанных заболеваниях (узловой или кистозной форме аденомиоза) у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции.
Гистероскопия
Рекомендовано проведение гистероскопии у пациенток с эндометриозом с целью исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях (АМК) и эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При бесплодии у пациенток с эндометриозом и неэффективными двумя и более попытками ЭКО в анамнезе гистероскопия является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным удалением этих заболеваний или коррекции порока развития матки, а также оценки проходимости маточных труб [4].
Лапароскопия
Рекомендовано проведение лапароскопии для расширения возможности диагностического поиска при наличии симптомов заболевании и в случаях отсутствия патологии по данным осмотра, УЗИ или МРТ [4,10,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза [4,10].
Лапароскопия рекомендована для верификации диагноза эндометриоза, определения степени распространения, клинических форм, выявления инфильтративного эндометриоза, эндометриом, сочетанных заболеваний [4,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лапароскопия при подозрении на эндометриоз должна быть предложена в следующих ситуациях [4]:
· когда для пациентки приоритетным является наступление беременности;
· наличие болевого синдрома и отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Рекомендовано при проведении лапароскопии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием использовать стандартизованную методику и оценку индекса фертильности эндометриоза с учетом данных анамнеза и хирургического вмешательства (Endometriosis Fertility Index - EFI) [4, 19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Патологоанатомическое исследование операционного материала
Рекомендовано для подтверждения эндометриоза проведение патологоанатомического исследования операционного материала [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Положительной морфологический результат подтверждает диагноз эндометриоза, а отрицательный не исключает его наличие.
Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для уточнения малигнизации.
Рекомендовано:
· провести визуальную оценку состояния мочеточников, мочевого пузыря, а также кишечника при подозрении на их вовлечение в инфильтративный процесс;
· при предоперационной подготовке провести специальное обследование для определения объема операции.
Лечение
Эндометриозом страдают до 50% инфертильных женщин, а 30- 50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [4, 19].
Этапы лечения эндометриоза у пациенток с бесплодием определяются клинической симптоматикой и стадией заболевания.
1. Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать гормональное лечение перед операцией для улучшения спонтанного показателя наступления беременности, поскольку доказательства положительного эффекта гормональной терапии на фертильность отсутствуют [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2. Рекомендовано при оперативном лечении проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист, что улучшает частоту спонтанной беременности, уменьшает частоты рецидивирования по сравнению с дренированием/коагуляцией эндометриомы (≥3-4 см) [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза.
Тем не менее операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей.
Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичников у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения.
Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [7, 21].
3. Рекомендовано перед подготовкой пациентки с эндометриозом к ЭКО назначение аГнРГ с заместительной «addback»-терапией от 3-х до 6 месяцев до ЭКО, что коррелирует с увеличением частоты наступления беременности [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
4. Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса, что улучшает репродуктивный прогноз [4,22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
5. Рекомендуется оперативное лечение лапароскопическим доступом при малых или умеренных формах эндометриоза, что улучшает показатели наступления беременности [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
6. Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии (AFS/ASRM) провести хирургическое удаление эндометриоза в полном объеме для повышения частоты живорождения [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Оперативная лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости маточных труб) и провести их коррекцию.
7. Рекомендовано пациенткам с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM выполнить оперативную лапароскопию (иссечение или абляцию очагов эндометриоза), включая адгезиолизис, а не только диагностическую лапароскопию, для улучшения фертильности [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
8. Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM наряду с механическим иссечением и коагуляцией применять СО2-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза, т.к. она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных беременностей [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
9. Не рекомендовано пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием назначать гормональное лечение после операции в случае радикального удаления очагов для улучшения спонтанных показателей беременности [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
10. Рекомендовано использование методов ВРТ для достижения беременности после хирургического лечения женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа при неэффективности хирургического и консервативного лечения в течение 6-12 месяцев [4,23].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
11. Рекомендовано применение длинного протокола стимуляции функции яичников с аГнРГ (по АТХ – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при использовании методов ВРТ у пациенток с эндометриозом при наличии бесплодия [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Различия в эффективности протоколов стимуляции функции яичников с аГнРГ и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны. Ультрадлинный протокол с аГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе может обладать преимуществом.
12. Не рекомендуется дополнительная гормонотерапия перед применением ВРТ пациенткам с аденомиозом I-II стадии распространения [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
13. Рекомендовано назначение аГнРГ (по АТХ – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) в течение 3-4 месяцев при аденомиозе 3-4 стадии распространения для увеличения частоты наступления беременности при использовании методов ВРТ [4].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
14. Рекомендовано оперативное лечение узловой формы аденомиоза у пациенток с аномальными маточными кровотечениями (АМК) [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4-й стадии не превышает 10-15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий для имплантации эмбрионов. Единственным эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия. При наличии бесплодия у пациенток с узловой формой аденомиоза, сопровождающегося АМК, возможно выполнение реконструктивно-пластической операции с максимальным удалением пораженной ткани для уменьшения маточных кровотечений и повышения вероятности реализации репродуктивной функции.
1. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)", 2019 г.
2. Адамян Л.В., Андреева ЕН, Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А., Гус А.И., et al. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. Адамян ЛВ, editor. М.; 2013. 65 p.
3. NICE Guideline "Endometriosis: diagnosis and management". September 2017.
4. Эндометриоз. Клинические рекомендации. М., 2020.
5. Cozzolino M. et al. Variables associated with endometriosisrelated pain: a pilot study using a visual analogue scale //Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia/RBGO Gynecology and Obstetrics. – 2019. – Т. 41. – №. 03. – С. 170-175. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011
6. Latthe P. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity //BMC public health. – 2006. – Т. 6. – №. 1. – С. 177
7. Guideline N. Endometriosis: diagnosis and management. – 2017
8. Овакимян А. С. Клиническая иммуноморфологическая характеристика хронической тазовой боли при различных формах наружного генитального эндометриоза: дис. – М., 2016: 27, 2016. Москва.
9. Ласкевич А. В. и др. Комплексное лечение хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе //Problemy Reproduktsii. – 2017. – Т. 23. – №. 6.
10. Dunselman G. A. J. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis //Human reproduction. – 2014. – Т. 29. – №. 3. – С. 400-412.
11. Адамян Л. В. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». // Москва: ГЕОТАР-Медиа. – 2012.
12. Van den Bosch T., Van Schoubroeck D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2018. – Т. 51. – С. 16- 24.
13. Exacoustos C., Manganaro L., Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis //Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. – 2014. – Т. 28. – №. 5. – С. 655-681.
14. Van Holsbeke C. et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics //Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Ofècial Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2010. – Т. 35. – №. 6. – С. 730-740.
15. Exacoustos C. et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep inèltrating endometriosis //Fertility and sterility. – 2014. – Т. 102. – №. 1. – С. 143-150.
16. Noventa M. et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 104. – №. 2. – С. 366-383.
17. Barbieri R. L. Why are there delays in the diagnosis of endometriosis //OBG Manag. – 2017. – Т. 29. – С. 8-11.
18. Abbott J. et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial //Fertility and sterility. – 2004. – Т. 82. – №. 4. – С. 878-884.
19. Tomassetti C. et al. Reproducibility of the Endometriosis Fertility Index: a prospective inter‐/intra‐rater agreement study //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2020. – Т. 127. – №. 1. – С. 107-114.
20. Nisenblat V. et al. Imaging modalities for the non‐invasive diagnosis of endometriosis //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2016. – №. 2.
21. RCOG. Endometriosis. Information for you.
22. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada et al. Endometriosis: diagnosis and management. SOGC clinical practice guideline no. 244 //J Obstet Gynaecol Can. – 2010. – Т. 32. – С. S1- S28.
23. Somigliana E., Garcia-Velasco J. A. Treatment of infertility associated with deep endometriosis: deènition of therapeutic balances //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 104. – №. 4. – С. 764- 770.
24. Коган Е.А., Калинина Е.А., Колотовкина А.В., Файзуллина Н.М., Адамян Л.В. Морфологический и молекулярный субстрат нарушения рецептивности эндометрия у бесплодных пациенток с наружно-генитальным эндометриозом. Акушерство и гинекология. 2014; (8):42-57.
О Нова Клиник:
Нова Клиник — сеть специализированных центров репродукции и генетики человека в Москве, где проводится полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на преодоление бесплодия.
Нова Клиник успешно осуществляет свою деятельность в области экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний, а также ведения беременности.
Использование самого современного оборудования и материалов, применение наиболее эффективных методов выявления и терапии нарушений в репродуктивной сфере, а также персонифицированный подход гарантируют высокое качество оказываемых услуг. Более подробная информация: nova-clinic.ru
Контакты для СМИ:
Светлана Мясникова, PR-менеджер Нова Клиник
Тел.:+7 (906) 046-17-43, E-mail: s.myasnikova@nova-clinic.ru