ЧИТАТЬ СТАТЬЮ

В данной статье представлены результаты дискуссий и презентаций, проведенных во время международной встречи по гипогонадотропному гипогонадизму (ГГ) в Амстердаме в июне 2018 года. В статье сообщается о физиологии гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГГ ось), индукции полового созревания и полового развития у подростков с ГГ, а также варианты диагностики и лечения ГГ у мужчин и женщин. 

Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) косвенно влияет на функцию гонад и фертильность, стимулируя высвобождение лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Производится в импульсном режиме, что важно для нормального функционирования ГГГ оси, поскольку непульсирующая стимуляция гипофиза нарушает нормальную выработку и секрецию гонадотропинов. Однако ГнРГ - не единственный медиатор, участвующий в регуляции репродуктивной оси. Когда были обнаружены нейроны кисспептина, это полностью изменило понимание нейроэндокринных сигналов, влияющих на репродуктивную ось. Поскольку он оказывает отрицательную и положительную обратную связь с гонадными стероидами и принимает участие в наступлении полового созревания, манипуляции с передачей сигналов кисспептина имеют потенциал для новых методов лечения пациентов с патологически низкой или высокой выработкой ЛГ. 
Начало полового созревания вызвано выработкой ГнРГ в пульсирующем режиме, но есть состояния, когда этого не происходит (например, врожденный гипогонадотропный гипогонадизм - ВГГ), что приводит к задержке полового созревания. Важно как можно скорее диагностировать и лечить новорожденных детей с данной патологией, поскольку терапия может своевременно скорректировать развитие вторичных половых признаков и вызвать созревание гонад для возможности будущего зачатия. Терапия тестостероном эффективна у мальчиков для физиологического созревания и инициации вирилизации, но для индукции созревания яичек необходима пульс-терапия ГнРГ или гонадотропинами. Этот тип лечения занимает в среднем два года, и важно начинать эту терапию еще в подростковом возрасте, чтобы улучшить будущий сперматогенез. У девочек с врожденным гипогонадотропным гипогонадизмом заместительная гормональная терапия также должна проводиться во время полового созревания, чтобы вызвать феминизацию, стимулировать развитие матки и т. д. Этим девочкам было рекомендовано пройти один или два цикла пульс-терапии ГнРГ в период полового созревания и позже, когда пациентка захочет забеременеть, следует назначить лечение ГнРГ или терапию гонадотропинами второй линии, чтобы стимулировать созревание фолликулов и вызвать овуляцию. 

У взрослых мужчин в большинстве случаев ГГ является приобретенным заболеванием (опухоли гипоталамо-гипофизарной области, инфильтративные или инфекционные поражения гипофиза, гиперпролактинемия, травма головного мозга или облучение). При диагностике ГГ необходимо исключить заболевания гипофиза с помощью магнитно-резонансной томографии и провести генетическое консультирование при ВГГ. Лечение тестостероном поможет добиться вирилизации, но для достижения фертильности требуется временное лечение гонадотропинами. Во время данного собрания экспертов 
были процитированы исследования, которые подтвердили, что использование пульс-терапии ГнРГ более физиологично, поскольку последующая выработка ЛГ и ФСГ необходима для достижения секреции тестостерона и производства спермы. Более того, пациентам, проходящим терапию ГнРГ требовалось меньше времени для достижения более высоких концентраций сперматозоидов. 

У взрослых женщин ГГГ ось регулирует репродуктивную функцию посредством контроля овуляции, дифференцировки и пролиферации эндометрия. В ходе дискуссии также обсуждался недавний систематический обзор, который продемонстрировал, что применение ГнРГ для индукции овуляции привело к овуляции у 85% пациенток в среднем и высокой частоте рождаемости как у женщин с первичной, так и с вторичной аменореей. Более того, пульс-терапия ГнРГ коррелировала с более низким риском многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. Таким образом, авторы статьи приходят к выводу, что у женщин с гипоталамической аменореей пульс-терапия ГнРГ является эффективным средством для стимуляции овуляции и беременности. 

Отдельно обсуждались пациенты с функциональной гипоталамической аменореей при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), так как это значительная группа, требующая особого подхода. Пульс-терапия ГнРГ показала значительно более высокий уровень развивающейся беременности (без многоплодной беременности и без выкидышей), чем в группе гонадотропинов. В целом, пульс-терапия ГнРГ была более успешной и безопасной для индукции овуляции, чем гонадотропины в этой подгруппе пациентов. 

Таким образом, авторы пришли к выводу, что ГГ — это заболевание, которое имеет большое влияние на жизнь пациента и должно лечиться с помощью заместительной гормональной терапии уже в подростковом возрасте, чтобы способствовать полноценному половому созреванию. Пульс-терапия ГнРГ или гонадотропинами проводится для созревания яичек у мальчиков / мужчин и женщин для терапии бесплодия. Пульс-терапия ГнРГ должна быть терапией первой линии для женщин с гипоталамической аменореей, ассоциированной с СПКЯ, но необходимо проведение дальнейших исследований, для сравнения экономической эффективности пульс-терапией ГнРГ и гонадотропинами у бесплодных женщин с диагнозом гипогонадотропным гипогонадизмом.