Место аспирина в акушерстве и репродуктологии

Место аспирина в акушерстве и репродуктологии

Аспирин – уникальный лекарственный препарат с богатейшей историей. Еще в Древнем Египте и Древнем Риме использовали природные источники салицилатов (листья ивы, мирта) в качестве болеутоляющего и противовоспалительного средства. В 1900 году впервые была выпущена таблетированная форма препарата под названием Аспирин, который долгие годы применялся только в качестве противовоспалительного средства. В 70-х годах обнаружилось, что длительный прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (150 мг и ниже, тогда как обычная таблетка обезболивающего содержит 500 мг) снижает свертываемость крови, риск повторных инсультов и инфаркта миокарда.

Много десятилетий аспирин бил все рекорды по объемам продаж на фармацевтическом рынке как чрезвычайно востребованный и эффективный в своих нишах: лечение боли и воспаления, снижение рисков тромбообразования. В ХХI веке активно стало изучаться влияние повышенной свертываемости крови на возникновение осложнений беременности, и тут аспирин тоже всех опередил: пройдя внушительные клинические испытания, он показал высокую эффективность и безопасность у беременных женщин, предотвращая развитие грозного осложнения – преэклампсии.

На сегодняшний день изначальный страх пациенток перед приемом аспирина в период беременности уже в основном удалось победить. Сотни тысяч женщин по всему миру имеют опыт приема этого препарата во время беременности, и при наличии показаний врачи совершенно спокойно назначают его своим пациенткам.

Однако до полной идиллии в этом вопросе, к сожалению, еще очень далеко. По-прежнему имеет место недооценка факторов риска и неназначение аспирина тем беременным женщинам, которые в нем нуждаются, в то время как многим другим препарат назначается без показаний.

Разберем ситуации, в которых аспирин необходим в период беременности.

Собственно, таких ситуаций в акушерской практике только две:

  1. Пациентка относится к группе высокого риска по развитию преэклампсии.
  2. У женщины подтвержден диагноз АФС (антифосфолипидный синдром).

Группа риска по преэклампсии – это женщины, у которых имеются большие или малые факторы риска. К «большим» факторам относятся: хроническая артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, сахарный диабет 1 или 2 типа, аутоиммунное заболевание (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром), либо в анамнезе во время предыдущих беременностей уже имели место преэклампсия или артериальная гипертензия. Достаточно одного любого фактора из этого перечня, чтобы отнести женщину к группе риска.

«Малые» факторы риска не опасны по отдельности, но при сочетании у пациентки двух и более они также являются угрозой по развитию преэклампсии. К малым факторам относятся: первая беременность; многоплодие; возраст 40 лет и старше; интервал между беременностями более 10 лет; ожирение 2-3 степени (индекс массы тела 35 и выше); отягощенный семейный анамнез по преэклампсии (да-да, полезно знать, повышалось ли давление во время беременности у ближайших родственниц пациентки). Комбинации малых факторов риска встречаются на практике очень часто, и как раз здесь велика вероятность недооценить угрозу.

Как видно, определить, относится ли пациентка к группе риска по преэклампсии, возможно в большинстве случаев уже на этапе планирования беременности или программы ЭКО – до последнего неясным останется только вопрос с многоплодием. Также о риске преэклампсии, даже если до этого он был рассчитан как низкий, может сообщить результат первого скрининга в 12 недель беременности. По совокупным данным УЗИ и биохимического анализа крови может быть сделано заключение – «высокий риск преэклампсии и/или задержки роста плода».

Все женщины, отнесенные к группе риска, должны обязательно получать низкие дозы аспирина с 12 недель и до конца беременности!

Вторая категория нуждающихся в аспирине – это пациентки с диагнозом «определенный антифосфолипидный синдром». Такой диагноз ставится, если случилось 3 необъяснимых потери плода на сроках до 10 недель, либо 1 и более потеря плода на сроке более 10 недель (при условии, что плод без пороков развития), либо преждевременные роды на сроке до 34 недель по причине отслойки плаценты, преэклампсии либо плацентарной недостаточности, либо был тромбоз. При этом лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома должны быть определены в значимых титрах как минимум дважды с интервалом не менее 12 недель.

В этом случае во время следующей беременности пациентке будет показана комбинированная терапия: профилактические дозы низкомолекулярного гепарина и низкие дозы аспирина с самого раннего срока.

На этом перечень ситуаций, когда назначение аспирина при беременности обоснованно, заканчивается. Все остальные случаи (другие формы тромбофилии, высокий риск тромбоза по оценочной шкале, осложнения беременности – отслойка, нарушение кровотока и т.п.), возможно, также будут требовать приема разжижающих препаратов, но препаратом выбора аспирин здесь не будет.

Следует заметить, что в России аспирин по инструкции не разрешен к применению до 12 недель беременности. Это не связано с его неблагоприятным влиянием на плод – в западных странах низкие дозы аспирина назначаются на любых, даже самых ранних сроках. Но в нашей стране действующая инструкция включает это ограничение. При определенном АФС, когда необходимо начать прием аспирина максимально рано (до 12 недель), врач берет у пациентки информированное согласие.

Кроме того, у женщин с отягощенным анамнезом в первом триместре нередко случаются осложнения, угрозы прерывания, сопровождающиеся кровянистыми выделениями. Если пациентка принимает аспирин, нужно помнить, что после прекращения лечения остаточная повышенная кровоточивость может сохраняться еще 5-7 дней. Поэтому управлять акушерскими кровотечениями на ранних сроках беременности может быть сложнее, если женщина принимала ацетилсалициловую кислоту. Соответственно, излишнее увлечение этим препаратом в первые недели беременности имеет свои обратные стороны.

Закончить хотелось бы известной поговоркой: в меру и яд – лекарство, а без меры и лекарство – яд. Пусть чудодейственный препарат с более чем вековой историей продолжает спасать жизни маленьких и больших пациентов, но используется разумно, чтобы частота побочных эффектов оставалась минимальной.

29.04.2021

Возврат к списку